随着生活水平改善、饮食结构调整、体检逐渐普及等，胆囊结石在我国患病率呈逐渐升高趋势，目前患病率为10%以上，成为我国的常见病、多发病。由于胆囊结石可引起腹胀、消化不良等消化道症状，严重者诱发胆绞痛，并发胆管感染、梗阻性黄疸、胰腺炎等，且与胆管肿瘤亦密切相关，因此对其治疗需要给予足够重视，做到早发现、早治疗。
目录
1保胆取石手术可靠吗
1 关于治疗理念方面的质疑
明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病相关的病理生理变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况，是人类应对各种疾病侵害的一般原则，而通过无创手段取得满意结果更是临床治疗的终极目标，但现今条件下，对很多疾病、尤其是外科疾病的治疗尚无法达到如此理想的水平。就胆囊结石而言，虽然在胆石成因研究方面取得了很多进展，但胆囊结石形成的真实环节和具体过程，不同形态、不同质地、不同色泽、不同大小的结石是否具有相同的成石条件，遗传倾向、特殊基因功能状况、脂肪代谢各环节的客观影响因素、免疫功能状况、肝功能及胃肠道功能状况、胆囊及胆管结构和功能状况，以及胆胰肠结合部的结构及功能状况对结石形成究竟有何具体影响，或在成石过程中各扮演何种角色均尚未明确阐述。笔者曾处理一特殊病例，其胆囊中包含三种不同色泽、形状和大小的结石，胆石成因的复杂性由此可见一斑。尽管胆囊结石的成因还有待深入研究，但胆囊结石相关的病理生理改变和实际危害已众所周知。大量临床病理检验结果已反复证实，含有结石的胆囊均存在胆囊壁炎症及黏膜上皮不同程度增生等改变，至少目前还未见含石胆囊完全正常的报道。胆囊炎与胆囊结石曾被描述为互为因果，但两者的确切关系其实并未明确。不争的事实是，胆囊炎与胆囊结石往往同时存在，胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变，而这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。此外，胆囊慢性炎症除造成纤维组织增生、胆囊壁增厚萎缩之外，还会导致黏膜上皮出现单纯增生、不典型增生、直至原位癌和浸润癌等系列变化[4]，而这一过程是否会因为单纯取出结石而有所改变亦未被认知。曾有文章提到，部分病例取石后胆囊壁增厚明显好转，但这仅仅提示可能是急性炎症确有消退，并不能从组织病理学层面证明慢性炎症及其后续进展过程已经根本逆转或不再复现。“保留胆囊的正常功能”是倡导保胆取石的基石，但目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感的方法和统一的标准，至于如何评判已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。笔者不禁要问，那些包含2 cm以上较大结石、或数十粒甚至数百粒较小结石的胆囊还有“正常功能”吗?如何认定及由谁来认定其功能状况呢?对接受保胆取石治疗的患者做过多少例、多长时间的胆囊功能监测呢?
综上所述，现阶段针对胆囊炎胆囊结石这一常见病、多发病的治疗手段仍处于比较初级的阶段，尚缺乏标本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch描述的“胆囊不仅含有结石，而且还能生长结石”的事实仍然存在，这一事实并未因现有治疗手段方面的变化而有些许改变。毋需讳言，胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施，但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的确定性手段。如何保证手术过程的安全是另外一个范畴的问题，似不宜将其与是否应当选择该术式本身混为一谈。反观“新式微创保胆”方法，仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石，但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响，对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证。由于保留了形成胆囊结石的靶器官，但并未改变其他相关环境因素，结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大，这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。同样经历了麻醉风险与手术创伤、但问题的靶点并未得到彻底解决，反而为日后年老体弱时出现更严重的临床问题(胆囊炎、胆囊结石的严重合并症已无须赘述)留下隐患，这样的有着“将简单问题复杂化”嫌疑的方法真的能颠覆百余年的临床实践吗?这种仅将结石这一结果简单移除便宣称就此已妥善解决问题的方法真的比胆囊切除术更合理、更有效吗?不幸的是，现有的保胆文章已经证实，结石复发在相应时间段内确有一定比例，但接受保胆治疗者中是否还有其他严重情况出现尚未见描述，希望今后能够看到相关内容的客观报道。
2 关于技术细节方面的质疑
保胆取石并不是全新的临床治疗技术，早在多年前国内外多家医院就已进行过较大范围的尝试，均因不能达到预期治疗目标而遭到摒弃。现今国内再次兴起“新式微创保胆”方法，仅仅是在腹腔镜的配合下用纤维胆道镜取代以往的无镜或硬镜取石，并在取石器械和取净结石的标准上做出了一些改变[1-2]。无论老式还是新式的保胆取石都必须切开胆囊壁，取出结石时还可能需要扩开胆囊壁切口，这本身都是对胆囊结构的机械性损伤，都会启动组织炎症反应和修复的过程、并最终形成疤痕愈合。此外，网篮取石能够保证对胆囊黏膜不造成机械损伤吗?胆囊黏膜受损处及胆囊切开缝合处会有渗液或渗血吗?这些渗出物会成为新的结石核心吗?取石过程中，胆囊多发结石的细小结石颗粒以及碎石过程中产生的碎屑会进入胆总管进而导致其他问题吗?可见，仅从技术操作层面而言，“新式微创保胆”取石也并非绝对安全，也有可能在胆囊结石的诸多成石环节和胆囊炎症变化的过程中增加新的不利因素，并完全有可能导致继发性胆总管结石及相关的Oddi括约肌机械性损伤等新的病理情况。在这些基本问题没有得到客观解答之前，将“新式微创保胆”表述为已经具有本质的、革命性改变，至少在逻辑上有欠严谨。
3 关于潜在风险方面的质疑
保胆取石客观存在一定的结石复发率已如前述。尽管保胆文章提到结石的10年复发率仅为2%~7%，但并未涉及结石复发的相关因素和针对复发结石者具体采取了何种应对措施。就客观存在的胆囊结石而言，无论是原有的还是复发的结石，其病理生理变化和疾病进展规律是相同或类似的，导致严重合并情况的机会亦无本质区别。众所周知，胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关，而后者恰恰是胆囊炎胆囊结石没有得到及时和妥善处理后经常出现的最严重最致命的合并情况之一。笔者每周都会接诊与胆囊炎胆囊结石相关的新发胆囊癌病例，而很多患者都是没有及时处理胆囊炎胆囊结石或受到不当信息误导而最终导致病情发展如斯。患者的无助、家人的怨悔、医师的无奈，每每都会交织成巨大的心灵冲击并划出一连串大大的、无形的问号：为什么?为什么不及时、合理地处理原本可以获得满意疗效、相对简单的良性疾病?为什么要等到疾病进展到无法有效治疗的程度才想到要采取确定性的治疗手段?为什么有些医师对胆囊炎胆囊结石可以导致胆囊癌的风险置若罔闻?这是很多胆囊结石患者都早已了解的常识，难道这些医师确实缺乏相关知识，还是其他因素使然?当然，究竟多少比例不经治疗的胆囊炎胆囊结石患者会最终出现胆囊癌并无准确数据，但对个体而言，一旦出现胆囊癌变就100%是严重问题。胆囊癌总体疗效欠佳不是本文讨论的重点，但缺乏早期诊断的有效方法却是医患双方面临的现实问题。对胆囊炎胆囊结石这类高危人群广泛宣教相关后果、促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性，可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。虽然接受保胆取石治疗者是否存在胆囊癌变的情况尚无文献资料记载，但结石复发者客观存在日后合并胆囊癌变的风险。保胆取石治疗的更大潜在风险在于，缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松了对胆囊可能癌变的警惕性，而在病情复发或出现新的进展时原经治医师会做出客观分析和判断吗?会及时与患者沟通建议再次手术切除胆囊吗?目前的保胆实践中对结石或病情复发者采取了何种后续治疗呢?患者或家人有质疑过初次保胆取石的合理性吗?有多少人愿意接受分次手术来解决原本可以通过一次手术就妥善处理的良性疾病、并甘愿承担可能出现更严重病情的风险呢?保胆实践者认真分析研究过该方法的缺陷和风险吗?笔者以为，保胆取石在合理性方面仍有很多疑问，其可能的潜在风险和危害更应引起重视，必须深入研究探讨才能给出定论。
4 关于循证医学方面的质疑
循证医学逐渐成为评判临床诊疗方法是否合理有效的标准途径。然而在“新式微创保胆”的相关文献中很难看到随机对照研究的数据和结论，在研的RCT注册登记中也查不到与保胆取石有关的项目。保胆经典文献中有些结论性的论述颇显突兀，如“旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致，应为残留率”、“胆囊癌的真正发病率是2/10万;不能以癌症为借口大开杀戒!为了2例胆囊癌预防发生而杀掉10万例良性胆囊合理吗!”、“胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高”等，而引用外科大师的只言片语、用口号式的语言强调自己的观点正确、合理、领先亦出现数次，这显然都不符合循证医学的基本原则。试问，“旧式保胆术后复发率应为残留率”的证据何在?国内有胆囊癌人群标化发病率的准确数据吗?做为标化发病率基数的10万人群都有胆囊疾病而需要切除吗?哪家医院的哪些医师为了预防胆囊癌变而切除正常胆囊了?胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高是哪项研究的结论?胆囊结石的形成真的是突发事件吗?这种学术思考能成为下结论的依据吗?笔者无意大玩文字游戏，只想表明在阐述学术观点时必须要有客观依据作为支撑，否则既不科学又会犯常识性的错误。其实，在了解保胆取石的核心观点和具体实践之后，笔者认为其注重胆囊结构和功能保护的出发点符合医疗活动的基本原则，在现今的环境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循证医学证据的前提下，将区区数千例的保胆取石治疗显示出的近期优点，与历经百余年实践、数以千万计的胆囊切除术累积出现的问题进行简单比对，进而作出保胆取石优于胆囊切除术、并可取代胆囊切除成为治疗胆囊结石新标准的结论，显然容易引起质疑和争议。医疗原则的变更具有导向效应，不仅关乎一大批相关患者的治疗和生存，而且对青年医师的培养和成长亦有实质性影响，广大同道、尤其是各类专家必须以严谨的科学态度和高度的社会责任感慎重对待有关医疗原则的事宜。关于保胆取石的应用，目前可能仍仅适于在较小范围内有计划地开展以研究为目的的试验性治疗，待取得合适的循证医学证据后再全面进行评价、并作出结论。以目前的方式推广该方法可能不符合医疗原则，毕竟对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验，而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了!
2胆囊结石治疗方法的争论
胆囊结石的外科治疗一百多年来一直是胆囊切除术占据主导地位，其开创者是德国医生Langenbuch教授，他提出了胆囊结石的温床学说，即“胆囊是产生结石的温床，那么胆囊切除就是非常必要的”。在这种观念的指导下，外科医生多认为胆囊是可有可无的器官，所以对于患有结石的胆囊一概是一切了之。在科学技术不发达的一百多年前，对于胆囊结石的认识停留在胆囊切除的水平上无可厚非，胆囊切除手术也是治疗某些胆囊疾病的有效方法;但随着科学技术飞速发展，对人体器官功能的认识不断提高，对胆囊疾病的研究日新月异的今天，仍然遵循一百多年前的观念就显得落后了。
胆囊是人体重要器官，不应随意切除，要最大限度地保护器官的功能，这才是真正的微创治疗理念。裘法祖院士强调应该“重视胆囊的功能、发挥胆囊的作用、保护胆囊的存在”。近几十年来的临床研究表明，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响：
1)就消化功能而言，胆囊具有重要的调节功能。胆囊切除患者，时常因为缺乏浓缩胆汁的协助，导致进食高脂饮食后，出现消化不良、脂肪泻等症状。此外，胆囊切除术后，胆汁持续性地流入十二指肠，增加了反流人胃的机会，易造成碱性反流性胃炎及食管炎;
2 ) 胆囊还具有调节胆管内压力平衡的作用。胆囊切除术后，胆管代偿性扩张，使得胆管开口相对狭窄，此处的胆汁形成涡流，而这也是胆石形成学说之一。临床实践也证明了胆囊切除术后的胆总管结石发病率增高：
3 ) 对于有功能的胆囊而言，切除后造成的对肠肝循环和脂代谢的影响是无法完全代偿的。而且，初级胆汁酸持续不断地进人肠道，与细菌接触形成大量的次级胆汁酸。次级胆汁酸能刺激结肠黏膜的有丝分裂，有增加结肠癌变危险的可能;4)胆囊切除术后综合征往往与胆囊切除后导致胆管压力增高以及免疫功能紊乱，引起Oddi括约肌炎症及功能障碍有关。此外，胆囊切除术所致的医源性损伤还未能完全避免。因此，胆囊并不是一个可有可无的器官例。
正是基于对胆囊功能认识的深入，人们也在不断挑战胆囊切除这一治疗方法，采用多种方法在去除结石的同时尝试保留胆囊功能，包括口服药物溶石、中药排石、体外冲击波碎石等，但绝大多数方法都因结石复发率高而失败，这也为胆囊切除的盛行提供了佐证。保胆取石术也正是在这种背景下逐渐发展起来。
3保胆取石的发展历程
(一) 被迫的“保胆取石”术
早在Langenbuch教授行第一例胆囊切除术前就有胆囊切开取石的报道。1867年，Bobb教授为一位胆囊结石、急性胆囊炎的患者进行了胆囊切开取石术，这是因为限于当时的医疗条件与技术水平，对于无法切除胆囊的患者只能施行取石术以保证患者的生命安全。
(二) 老式“保胆取石”术
传统的开腹手术，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。因此术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高，被称为“盲人”取石。这种手术方法创伤大、恢复慢，早已淘汰。
(三) 经皮胆囊镜“保胆取石”术
在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎结石吸出。由于这种保胆取石方法结石残留率极高，已被淘汰。
(四)体外(冲击波)震波碎石
在使用得当的情况下，体外震波碎石一般并无很大的痛苦或严重的并发症，治疗后可能有一过性的血尿，皮下的淤血斑，一般不致引起肺、肝、胃肠的明显损害。结石碎块排出过程中，可能引起胆绞痛、黄疸、胆管炎，很少数病人可能合并急性胰腺炎或结石碎块嵌顿需要手术处理。但是最关键的问题是胆囊结石的再发，停止溶石治疗后，最终的复发率可达50%或更高，由于其治疗费用昂贵、疗程长、结石复发率高，目前在临床上已少有应用。
(五)微创纤维胆道镜保胆取石术
这是随着内镜的快速发展而出现的比较先进的“保胆取石”术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石，在实现保胆的同时，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降低胆结石复发率。
(六)腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术
这种保胆取石方法结合了腹腔镜和胆道镜的优点。其同时避免了小切口，做到了尽可能的微创，又使用胆道镜保证结石的取尽。但由于术中需胆道镜探查及腹腔镜下缝合结扎，故操作难度相对较大，准入门槛高。
4保胆取石的误区和危害
1.保胆取石忽视了胆囊结石的成因
胆囊结石是胆囊病理和生理功能异常以及胆道功能和胆汁成分异常等多种病因相互作用的终极产物。保胆取石只是暂时消除了胆囊结石所带来的并发症如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎风险。
2.保胆取石不符合现代外科疾病的治疗原则
经过近150年实践证明，胆囊切除术是胆石病手术治疗的金标准。尽管微创手术迅猛发展，清除病灶仍然是外科疾病治疗的原则。保胆取石只取除结石遗留下胆囊病灶，有“断箭疗伤”之嫌，为现代胆石病治疗的非主流选择。需知古人关羽刮骨之道!
3.保胆取石放大了胆囊结石的手术适应证
大多数胆囊结石患者没有症状，只有20%～30%患者在20年内会出现症状，只有1%患者首发相关并发症。此类患者根本无需手术，不能从保胆取石等手术干预中获益。
4.保胆取石过度强调了保留胆囊的功能
胆囊结石患者因为胆囊既有病理损害，也有不同程度的胆囊生理功能不全，胆囊对胆道流变学的调节功能也受影响。长期随访无疑证明胆囊仍然是产生结石的温床，结石和症状复发再所难免。保胆=保复发≠保留功能。
5.保胆取石夸大了胆囊切除术并发症风险
胆囊切除术严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠损伤。在一项大型(共8856例腹腔镜胆囊切除术)数据的研究中，严重并发症发生率为2.6%。严重并发症的类型和发生频率为：出血(0.11%-1.97%)、脓肿(0.14%-0.3%)、胆漏(0.3%-0.9%)、胆道损伤(0.26%-0.6%)和肠损伤(0.14%-0.35%)。在其他病例系列研究中，胆管损伤的发生率似乎已稳定在0.4%-0.6%。外科医生的经验越丰富，手术并发症发生率越低。
6.保胆取石过虑了胆囊切除术后综合征
胆囊切除术后综合征是一组异质性症状(包括持续腹痛和消化不良)，可在胆囊切除术后复发和持续存在。60%的患者在因单纯性症状性胆石症行胆囊切除术后12周时腹痛可完全缓解。90%有症状胆囊结石患者在胆囊切除术后症状消失。相反，保胆取石因为遗留了病变的胆囊，增加了术后持续存在症状的风险。
7.保胆取石高估了病变胆囊的生理功能
正常胆囊通过逆行性机制得以每天储存600ml胆汁，通过神经体液调控胆囊壁环肌和纵肌的节律收缩，使胆囊腔内压力高达300mmHg，将胆囊内70%的胆汁排出。保胆取石因为切开胆囊，破坏了胆囊壁内的环形和纵行肌完整性，也就破坏了胆囊舒缩功能的解剖学基础，加之胆囊已有病变，其术后功能如何让人生疑，遗留胆囊可能成为多余的摆设。
8.保胆取石忽略了胆囊癌与胆囊结石的关系
胆囊癌是一种不常见但高致死性的恶性肿瘤;大部分病例是在患者接受胆石症手术时偶然发现的，这种情况下发现肿瘤的概率为1%-2%。因为胆囊解剖位置的特殊性和胆囊癌症状的模糊性及非特异性，该病在诊断时通常已处于进展期，这被认为与胆囊癌预后差有关。
70%-90%的胆囊癌患者存在胆石症，而胆石症病史似乎是发生胆囊癌的最强危险因素之一。来自上海的一项病例对照研究纳入了368例胆囊癌患者和959例健康对照者，结果发现存在症状性胆囊疾病(胆石症或自我报告的胆囊炎)的个体，发生胆囊癌的可能性是其他人的34倍。
研究发现，胆石直径大于3cm的患者，其胆囊癌的风险是胆石直径小于1cm患者的10倍，胆石症持续时间较长的患者(尤其是病程超过40年)胆囊癌的风险更高。
9.保胆取石遗留了再手术隐患
保胆取石因为留下病变胆囊，术后症状和结石复发理论上不可避免，再次手术风险加大，最终难以保胆。保胆取石150年前首开治疗胆囊结石病先河，经过外科先辈往复尝试，仍然回归到今天推荐使用胆囊切除术治疗有症状胆结石，这一金标准已为外科医患所接纳。保胆取石目前尚缺乏循证医学支持，尤其是西方国家不做推荐。
5保胆取石手术成熟吗
保胆取石，是对于胆结石这一胆道系统常见疾病的治疗，最初由于医学科技的滞后，多采用针灸治疗、按摩治疗和药物治疗等保守治疗方法;是多年来医学界一直在寻求和探讨安全有效、痛苦少、微创伤，且更利于患者接受的胆结石治疗方法。保胆取石的新概念，其主要意义是取净结石，维护了正常人体的平衡和生理功能。。胆结石治疗之初直到1867年，Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石，并取得良好效果，随之迅速开展，开启了手术治疗胆囊结石的先河。但该术式之后出现79.88%的结石“高复发率”，使其惨遭淘汰。直到1882年，langenbuch医生完成首例胆囊切除术，胆结石手术治疗进入切胆时期。此术式虽不符合生理，但已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。在苦无良策的情况下，世界各地外科医生不得已而沿用至今。到1987年，mouret医生虽首次在人体用腹腔镜方法成功切除胆囊，但却未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响和手术并发症发生率，所致的医源性胆道损伤成为21世纪胆道外科新的难题。