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​老年人食管裂孔疝的症状

老年人这是一个非常需要细心呵护的群体,我们年轻一辈的人一定要好好的做好榜样,让这个社会能够和谐的发展。毕竟自己总有一天也会变老,自己老了肯定也希望有人能够照顾,所以这才是正道。​老年人食管裂孔疝的症状有哪些?请看下面详细的介绍。

目 录 食管裂孔疝的检查 ​老年人食管裂孔疝的症状 食管裂孔疝并发症 食管裂孔疝是怎么引起的 食管裂孔疝如何鉴别诊断

1食管裂孔疝的检查

  食管裂孔疝实验室检查

  1.血红蛋白

  婴幼儿食管裂孔疝合并发育不良,或发生食管裂孔疝囊内胃溃疡病慢性出血等,血红蛋白会出现降低。

  2.大便潜血试验

  弥漫性食管炎和疝囊内胃溃疡伴有慢性失血时,大便潜血试验阳性。

  食管裂孔疝影像学检查

  1.心电图

  食管裂孔疝患者心前区可出现疼痛,且因疼痛发作时刺激迷走神经并反射性引起冠状动脉供血不足,心电图可出现心肌缺血性改变,临床上酷似冠心病,称之为食管-冠状动脉综合征。

  2.X线检查

  早在20世纪20,40及50年代Akerlund,Kirklin及Wolf就分别对食管裂孔疝的X线检查进行了详细研究,大量临床资料显示,X线检查是诊断食管裂孔疝的主要方法,可以全面了解胃的形状,位置,食管裂孔大小及胃蠕动改变等。

  (1)透视或胸片:食管旁疝的X线平片有以下特点:①后纵隔下部有胃泡阴影,正位片上胃泡气液平面在心膈角处,侧位在心脏阴影的后方,其大小随胃内潴留气液的多少而变化;②由于胃的一部分或大部分疝入胸腔,左上腹胃泡影缩小,甚至看不见胃泡;③插入的胃管在胸腔内。

  (2)食管和胃造影:新生儿,婴幼儿采用空气或水溶性造影剂(如12.5%的碘化钠)造影,防止钡剂误吸入呼吸道,年龄较大的病儿,成人患者可选用较稀的钡剂造影。

  ①滑动疝的影像特点:典型表现为:A.食管末段,胃食管结合部,部分胃经食管裂孔疝至膈上,而其他部位位于左膈下;B.疝入膈上的胃及贲门呈伞状,或上方膨大明显,黏膜皱襞增粗;C.胃底和贲门在膈肌中央随体位改变而上下移动;D.食管腹腔段缩短,变直,His角变钝;E.有食管痉挛,贲门松弛增宽等食管炎X线征象,或胃食管反流;F.晚期患者可显示食管狭窄;G.食管扩张,食管裂孔张大,一般情况下,最大呼气时食管裂孔张开,直径1.5~2cm;最大深吸气裂孔闭合,本病患者可见食管扩张,钡柱超过2cm,裂孔开口明显增大,据中国医科大学资料显示,一些小儿巨大食管裂孔疝病人的食管裂孔开口可达2.5~4cm,而且最大深吸气裂孔不闭合;H.一般卧位出现而立位消失,尤其是一些小的食管滑动疝,病人的体位常常是显示疝的决定因素,因小的食管滑动疝在立位时多能还纳,而且吞咽的钡剂在立位时很快通过食管,贲门进入胃内,比较难以显示疝,可采用头高脚低位并在上腹部稍微加压力,多能使食管下段,胃滑入胸腔;一时难以确诊者可反复X线检查,多能确诊,还有一些滑动疝造影检查时,疝至膈上的部分不呈囊状扩张而呈柱形表现,诊断也比较困难,如仔细检查,发现胃食管交界部经食管裂孔确实移至膈上则可确诊。

  ②食管旁疝的影像特点:A.食管末段位于膈肌下,腹腔内,贲门固定位于膈下正常位置;B.胃底多在食管左侧经扩大的裂孔疝入膈肌上方,后纵隔下部,呈现膈上疝囊征(胸内胃),钡餐检查时左侧膈上可见疝囊影,呈圆形或椭圆形,一般直径大于5cm,疝囊的出现与食管蠕动无关,膈上出现粗大的胃黏膜影,并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部,而且膈上疝囊与食管影不在一条延长线上;C.较少有无胃食管反流征象;D.因疝入的胃压迫,食管内钡剂通过障碍;E.可显示疝内胃溃疡龛影;F.巨大的食管旁疝可见大部分胃或全胃经食管裂孔突入膈上,胃扭转后可见胃大弯在上,小弯在下,呈倒转状。

  ③混合型疝:除上述有关征象外,可显示食管旁疝伴贲门口上移,或食管滑动疝的胃底在贲门口之上,钡剂反流入膈上疝囊内。

  (3)CT扫描:与胸片相比,CT扫描能准确判断疝的内容物,特别是常规胸片不易发现的网膜,系膜及实质性脏器;能发现食管裂孔的大小及形态,可为制定治疗方案提供依据;能清楚区别充气肠曲与含气囊肿,口服造影剂后可更清晰的显示造影剂充盈的胃肠道,因此,当胸部平片检查发现胸腔内异常阴影并怀疑食管裂孔疝时,除常规X线胃肠造影检查外,应行CT检查,CT平扫不但能明确诊断,而且可明确疝入器官,如怀疑疝内容物为大网膜,肝,脾,肾等脏器时,可作增强扫描;如考虑疝内容物为胃肠等器官时,可在增强扫描前口服造影剂。

  3.B超检查

  B超检查食管裂孔疝为非创伤性检查手段,具有图像清晰,方便床边检查,可短期内重复实施,不受射线危害等优点,声像特点为:

  ①食管裂孔滑动疝(Ⅰ型):饮水后检测可见贲门,胃底位于膈肌之上,胃内容物在膈肌上下往返。

  ②食管旁疝(Ⅱ型):饮水后胃腔迅速充盈,贲门位于膈下,可见胃底或连同胃大部分经食管旁裂孔突入胸腔,呈“B”字形或哑铃形改变,边界清楚,胃内容往返于膈肌上下之胃腔内。

  ③混合型:具备以上二者特点。

  自1984年Naik首先应用B超诊断胃食管反流以来,临床上主要通过扫描食管壁肌层厚度,食管直径和其长度的改变,来诊断食管裂孔疝及其并发的胃食管反流,食管裂孔疝的患者具有食管腹腔段比正常值短,直径增大,管壁增厚等特点;如食管腹腔段过宽和胃黏膜突入食管,则提示食管裂孔疝长期反复发作;若食管腹腔段黏膜纹理紊乱,提示并发严重食管炎。

  4.内窥镜检查

  内窥镜检查可直接了解食管裂孔疝病理改变,胃食管反流的情况和食管炎的程度,不仅对本病的诊断,确定治疗方案提供重要依据,而且为疗效的判断提供客观指标。

  (1)镜下征象:

  ①胃食管结合部上移至食管裂孔环之上,门齿至食管胃接合部的距离变小。

  ②食管腔内潴留较多的分泌物。

  ③贲门口松弛,移动度增加,增宽可达镜身直径2倍以上。

  ④胃食管反流,食管内有液体潴留;⑤膈上见到胃黏膜的疝囊腔。

  ⑥食管炎:由于病程和胃食管反流程度不同,其食管黏膜可有水肿,充血,糜烂,溃疡,出血,狭窄等病理改变。

  (2)镜下食管炎分级:1级,黏膜潮红无溃疡;2级,伴有增生组织的环形溃疡,触之易出血;3级,溃疡形成遗留的黏膜岛;4级,食管狭窄,此外,尚可直接测定食管黏膜与胃黏膜的交界线上移至食管裂孔的距离,黏膜受损的范围等。

  (3)镜下食管裂孔滑动疝形成过程:另据孙亦芳(2000)报道,当发现贲门管增宽,贲门移动度增加,His角形态表现钝角或松弛,胃底腔大小有动态变化时,应加做快速提插镜杆方法的诱发恶心呕吐,患者呕吐时可在镜下显现食管裂孔滑动疝形成的整个过程,据认为,通过该方法能提高滑动性食管裂孔疝的检出率,镜下食管裂孔滑动疝形成的整个过程大致为:

  ①在病人呕吐动作起初,由于屏气胸压升高,齿状线先下移1~1.5cm。

  ②位于齿状线近侧3cm以内食管有不同程度的扩张呈葫芦状,随之贲门环被拉开呈环状。

  ③His角贴着小弯侧向上滑动直至两侧壁完全打开,接着向食管内突入。

  ④随之出现贲门管和齿状线上移,由于齿状线随着疝的增大而被埋在疝下面,故不能看到其移动。

  ⑤最后随着以大弯侧为主的翻入,带动了四壁,疝再继续增大上移,即可拍在镜面上,形成疝入过程。

  ⑥随呕吐动作停止,吸气动作的出现,疝又沿食管滑下回到胃腔中。

  5.核素99mTc扫描

  核素99mTc扫描能清晰的显示胃的影像,依据胃的影像形状改变特点可明确食管裂孔疝的类型:

  ①食管旁疝:胃的形状呈哑铃形改变。

  ②食管裂孔滑动疝:胃角消失呈圆锥形,可清晰的显示反流情况,另据李心元等报道,食管裂孔滑动疝胃形状改变不明显,但对其胃食管反流的诊断率达100%,食管旁疝胃的形状则呈哑铃形改变,核素99mTc扫描不仅对诊断食管裂孔疝及胃食管反流具有重要意义,而且还能通过连续动态观察反流程度,为食管裂孔疝手术疗效的评价提供依据。

  6.食管压力测定

  应用生理测压仪对测定食管下端高压区长度和压力,胃内压力,以及二者压力差的变化,本病胃内压高于食管下端压,食管下端高压区变短或消失,其压力及食管与胃的压力差都低于正常对照者。

2​老年人食管裂孔疝的症状

  1.症状

  (1)胸骨后烧灼感和反酸:为最常见的症状。烧灼感从轻微的烧灼或饱胀不适至较剧烈的灼痛,多位于胸骨后(中或下1/3)、剑突下或两季肋区。疼痛可向颈部、背部、上胸、左肩及左臂放散。多于饱餐后0.5~1h发生,似于心绞痛。伴嗳气或呃逆,平卧、弯腰、咳嗽或饱餐后用力进气等致腹内压增高时可诱发或加重;直立位或呕吐后可减轻,多在餐后1h自行缓解。一般情况下,疝小者,往往疼痛偏重,而疝大者疼痛则较轻。常伴有反胃,有时反较多酸性胃内容

  物,称为反酸。

  (2)咽下困难或疼痛:伴有食管炎症、糜烂及溃疡者,可表现为咽下疼痛。咽下困难多见于食管炎伴有食管痉挛者,或伴发食管瘢痕狭窄以及巨大食管旁疝压迫食管者,在进食过冷、过热或粗糙食物时发作。瘢痕狭窄时,咽下困难常呈持续性。

  (3)心脏症状:约1/3的病人可有心前区痛,阵发性心律失常、心悸、胸闷及心前区紧束感等表现,有时难与心绞痛、心肌梗死鉴别。食管裂孔疝可刺激迷走神经,反射性地引起冠状动脉供血不足,心电图出现心肌缺血性改变,临床上酷似冠心病,但心脏无器质性病变,称之食管-冠状动脉综合征。同样,本病可诱发和加重心绞痛。

  (4)其他症状:有食管炎或食管溃疡者,可有小量出血,粪便潜血阳性,可有缺铁性贫血。贲门部疝入食管裂孔可反射地引起咽部异物感。巨大疝压迫心肺和纵隔产生心悸、气急、咳嗽、发钳和肩痛等症状。

  2.体征

  无并发症时通常无特殊发现,但巨大食管裂孔疝者的胸部可叩出不规则鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时,胸部可闻及溅水声。

3食管裂孔疝并发症

  1.食管裂孔滑动疝的并发症

  由于胃酸的反流,可引致下列并发症。

  (1)反流性食管炎:

  Skinner报道1168例食管裂孔疝病人(食管裂孔滑动疝约占78%,食管旁型约占8%)60%发现有食管炎,14%有反流而无症状;胃食管反流主要发生在食管裂孔滑动疝,食管旁疝仅30%伴有反流,胃食管反流也可出现在正常情况下,但大多数反流物很快从食管下段廓清,无任何症状,亦不造成对食管黏膜的损害,食管裂孔滑动疝因下食管括约肌功能失调而并发胃食管反流,尤其食管中的酸性胃液排空延迟者可发生食管黏膜损伤,当反流的胃内容物长时间与食管黏膜接触,刺激,可导致黏膜被破坏形成溃疡性食管炎,长期反复发作,最终导致食管纤维化,食管狭窄和(或)短缩,在食管炎的不同阶段,病人可出现胸骨后烧灼样痛,吞咽困难等症状。

  有学者认为,食管裂孔疝是否并发反流性食管炎以及反流性食管炎的范围如何,取决于贲门,下食管括约肌的功能状况,食管裂孔滑动疝在其下食管括约肌及贲门括约肌功能健全时,既没有胃食管反流,也没有反流性食管炎;当贲门括约肌功能不全,而下食管括约肌功能健全时,胃食管结合部与疝囊之间因失去防止胃食管反流的屏障,致使胃液可在胃食管结合部往返,造成下食管括约肌平面以下的反流性食管炎;当贲门括约肌和下食管括约肌的功能均丧失时,胃液可反流至下食管括约肌平面以上的食管部分,导致弥漫性食管炎。

  (2)梗阻:

  食管炎早期,食管壁水肿和食管肌层的痉挛导致食管腔变窄;晚期食管纤维化形成瘢痕性食管狭窄;食管旁疝压迫食管等亦可致食管梗阻,主要表现为食物停滞感,吞咽障碍和吞咽困难。

  食物停滞感是指吞咽后自觉胸骨下段有食物停滞的感觉,是由疝囊内食物停留及疝囊压迫食管所引起,食团在食管炎症区或运动功能不协调区暂时停留,可能造成某些感觉,病人可单纯感到食物或液体在食管上方停顿,要等待食团向下行或饮水冲下;有时可幻觉感到有食团在食管内阻塞。

  吞咽障碍,咽下困难多因食管溃疡或狭窄,食管痉挛所致,多在进食粗糙,过热或过冷食物后发作,食物下咽时发生部分或完全梗阻,并不一定发生疼痛,下咽固体食物困难表示有狭窄,下咽液体困难主要是运动功能的异常,在饮液体时有时发生不能预测的突然喷出,这是由于不协调的食管运动造成,其另一特征是第1口吞咽困难,开始几口食物下咽很慢并困难,随后下咽就比较容易,但总是比别人下咽慢,食物阻塞的部位决定于食管狭窄的长度及裂孔疝的大小,一般患者感觉到的梗阻部位比解剖部位为高,水肿和痉挛可导致食物通过狭窄部明显停顿,但内镜检查时可以通过,随着狭窄的进展,食物进入胃内很慢,进餐后积存于食管内,直至反胃或发生高度吞咽困难。

  (3)上消化道出血:

  多由食管炎,食管溃疡引起,约1/3的患者没有明显的食管炎症状,通常表现为慢性小量出血和缺铁性贫血,约占本病所致上消化道出血的80%,偶尔表现为严重的缺铁性贫血,弥漫性食管炎或食管溃疡有时可发生剧烈呕血,慢性失血多表现为大便潜血试验阳性,很少发生黑便。

  (4)呼吸道症状:胃食管异常反流可引起喉和肺的病变,当反流物经常通过环咽部括约肌进入下咽部,可被误吸入喉和气管,发生声带的炎性息肉,严重的误吸可导致支气管炎,肺炎反复发作,少数情况下,吸入的异物留在肺内可引起肺脓肿或支气管扩张,还可以诱发哮喘发作。

  2.食管旁疝的并发症

  (1)胃扭转,绞窄,急性胃扩张和肠梗阻:

  当全胃进入纵隔后吞咽空气不能排出,出现胃膨胀加重,表现为胸闷,呼吸障碍,并有腹痛,呕吐加重,呕吐物为咖啡色或血性胃内容物,若出现脏器绞窄,坏死穿孔等急症,可造成病人突然虚脱,肺基底不张,纵隔炎,支气管肺炎,甚至死亡。

  (2)胃溃疡:

  少见,临床医师对此缺乏认识,易导致误诊与误治,其发生率难以估计,据报道,钡餐检出率占膈疝病例的1%~5%,内镜检出率为6%~8%。

  常发生于膈缺损边缘的对侧,或裂孔水平胃小弯侧,膈中心腱形成的僵硬的裂孔前缘背侧,其发病机制与局部机械刺激,化学物质刺激有关,呼吸运动时,裂孔处的膈肌脚对进出裂孔往返运动的胃壁可造成持续性损伤,此外,潴留在疝囊内胃中的胃酸等胃内容物长期刺激亦可造成胃黏膜的损害,机械性损伤和化学物质刺激,加之疝囊内胃壁静脉血淤滞对胃黏膜糜烂性损害等共同作用形成疝内胃溃疡。

  有人认为,疝内胃溃疡出血是导致病人贫血的主要原因,有学者在一组69例疝囊内胃溃疡病例的临床观察中发现,74%并发上消化道出血,尤以食管旁疝者多见,故当患者有上消化道出血时应警惕疝内胃溃疡的存在,疝内胃溃疡出血除与疝类型有关外,还与其本身大小和裂孔疝的可回复性有关,一般认为,直径大于5cm或嵌顿性裂孔疝易致大出血。

  疝内胃溃疡穿孔少见,其发生率占有症状的疝内胃溃疡病例的7%,或有症状食管裂孔疝病例的0.5%,多见于70岁左右的老年病人,具有长时间的病史,且多数是嵌顿性裂孔疝,如果近期内发生上腹部疼痛或上消化道大出血,则应考虑到有疝内胃溃疡穿孔的可能性,一些病例穿孔可破入胸膜腔,心包和右心室,由于向胸腔及其脏器穿孔,临床判断极困难,局限性疝内胃溃疡穿孔可被邻近组织粘连而局限化,膈下游离性穿孔则可致弥漫性腹膜炎或膈下脓肿;膈上游离性穿孔可致纵隔炎或纵隔脓肿,心包炎,心包脓肿或胸腔脓肿,偶可因穿孔至肺动脉,主动脉和冠状动脉引起大出血而致死。

  X线钡餐检查对疝内胃溃疡的检出率较低,有报道述仅为37%,但钡餐检查可显示疝内胃溃疡并发出血和穿孔这两个危险因素。

4食管裂孔疝是怎么引起的

  1.食管发育不全的先天因素。

  2.食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

  3.长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

  4.手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。

  5.创伤性裂孔疝。

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5食管裂孔疝如何鉴别诊断

  食管裂孔疝患者因诊断未明,疼痛反复发作,疗效差及伴有其他多种多样的症状使患者产生焦虑,紧张的情绪而多科多次求诊,因症状多样,多变,被拟诊的病种有报道称多达30种以上。

  1.慢性支气管炎,肺部感染

  部分食管裂孔疝患者,尤其是新生儿或婴幼儿患者由于经食管反流到咽部的胃内容物可被误吸入气管中,引起长期慢性咳嗽,咳痰,甚至支气管哮喘发作,往往以反复呼吸道感染长期就诊于内科,被误诊为慢性支气管炎,肺炎,单纯慢性支气管炎或肺部感染的症状,体征及X线异常影像仅限于肺部,而本病则有呼吸道症状以外表现,如餐后剑突下痛,胸骨后痛,反酸,胸骨后烧灼样痛,吞咽困难等,X线透视,平片检查肺部以外亦可有改变,上消化道X线造影检查,胃镜,CT检查有助于诊断,鉴别诊断。

  2.冠心病

  成人食管裂孔疝与冠心病发病年龄相仿,部分患者临床症状酷似心绞痛发作的表现,故常致误诊,或本病与冠心病并存时常被漏诊。

  3.胆囊炎,胆石症

  食管裂孔疝可因剑突下痛,疝囊及疝内容物在食管裂孔上下滑动刺激迷走神经反射性引起右上腹痛,恶心呕吐,易误诊胆囊炎,胆石症,或二者同时并存时仅满足于胆囊炎,胆石症的诊断而漏诊,但胆囊炎,胆石症多有发热,黄疸,血象升高,肝功能异常等改变,且B超,CT检查可见胆道系统炎症,结石影像,而单纯食管裂孔疝病人则无黄疸,肝功能异常等改变,B超,CT检查亦无肝胆系统炎症,结石影像。

  4.消化道出血,贫血

  由于食管黏膜糜烂溃疡或反复疝入致贲门黏膜撕裂,疝入胃溃疡,食管裂孔疝可有消化道出血,其发生率2.5%~20.7%,多表现为持续少量黑便或呕少量新鲜血,严重者可大量呕血,黑便,重度贫血也可为首发症状,常疑诊为临床上较常见的血液病,消化道炎症或溃疡,消化道肿瘤引起的出血,忽视了食管裂孔疝存在的可能,但只要遇到消化道出血,贫血的病人想到本病,及时行胃镜,消化道X线造影检查多能诊断。

  5.消化道疾病

  食管裂孔疝病人多因剑突下痛,反酸,上腹烧灼感,吞咽不畅等,与食管炎,胃炎,溃疡病,食管癌等疾病的一些症状类似,但食管裂孔疝引起的反酸,胸骨后烧灼样痛可因平卧及增加腹压(弯腰,举重物,用力排便等)而加重,单纯食管炎,胃炎,溃疡病反酸,胸骨后烧灼样痛无此特点,由于食管黏膜水肿,糜烂,溃疡或运动功能障碍,食管裂孔疝引起的吞咽不畅多为间断性,反复发作或持续几小时,几天后常自行缓解;而食管癌,贲门癌吞咽困难为进行性加重,并伴有消瘦等病史,慢性食管炎,溃疡,肿瘤浸润等可引起食管挛缩,在胸腔内食管长期向上牵拉下,食管下段和贲门逐渐进入膈上而致食管裂孔疝;此种情况须仔细追问病史和查体,并借助X线检查,内镜和病理检查进行鉴别。

  6.气胸,脓胸

  食管裂孔疝疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔后,胃内气液体漏入胸腔压缩肺组织,病人出现胸部疼痛,呼吸困难,由于胸腔内呈负压,因此胃内气体可不断进入胸膜腔,上述症状进行性加重,患侧肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,听诊肺呼吸音减弱或消失,X线透视膈下无游离气体,胸腔内积气,肺组织压缩萎陷,纵隔移位,从症状,体征及辅助检查与气胸酷似,非常容易误诊,但食管裂孔疝疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔患者既往多有剑突下痛,胸骨后烧灼样痛,反酸,上腹烧灼感,吞咽不畅等表现,而且上述症状常因平卧及增加腹压而加重;X线透视下插入胃管,胸腔内可见胃管阴影,注入水溶性造影剂胸腔内可显影。

  7.先天性肺囊肿

  先天性肺囊肿是胚胎期肺发育异常所致,有单发性和多发性,闭合性囊肿和开放性囊肿之分,与支气管不相通者为闭合性囊肿,与支气管相通者为开放性囊肿,开放性囊肿黏液经细小通道排出支气管,支气管与囊腔间有时形成一个单向“活瓣”,吸气时空气较易进入囊腔并使其膨胀,呼气时囊内气体不能排出而成为张力性囊肿,压迫患侧正常肺组织并使纵隔及心脏移位,对侧肺亦可受压,出现呼吸困难等症状,与疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔后,胃内气液体漏入胸腔压迫肺组织,病人出现呼吸困难的症状,体征相似,但先天性肺囊肿消化道造影胸腔内无胃肠道影像,而食管裂孔疝患者往往有剑突下痛,上腹烧灼感,胸骨后烧灼样痛,反酸,吞咽不畅等病史,且X线检查左侧膈上可见疝囊影,钡餐检查时膈上可出现粗大的胃黏膜影,并经增宽的食管裂孔延续至膈下胃底部。

  8.妊娠反应

  孕妇食管裂孔疝应与妊娠反应相鉴别,妊娠反应的症状多发生在妊娠早期的前3个月,随妊娠月份增加,症状逐渐好转或消失;孕妇食管裂孔疝与腹压增高有关,多在妊娠的第5个月以后出现,越邻近妊娠晚期,症状越重,而且与体位有关。

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