肩袖损伤的治疗

肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。那么，肩袖损伤如何治疗？请看。

目录 肩袖损伤病因 肩袖损伤症状 肩袖损伤应该做哪些检查 肩袖损伤的治疗 如何预防肩袖损伤

1肩袖损伤病因

　　1.退变学说

　　Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形，坏死，钙盐沉积，纤维蛋白样增厚，玻璃样变性，部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现，肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层结构(固有肌腱，潮线，矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失，或出现肉芽样变，这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。

　　Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，断裂以及有骨赘形成，肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比，肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。

　　肌腱的退化变性，肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。

　　2.血运学说

　　Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位，尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致，Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。

　　3.撞击学说

　　肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方，NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起，冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆，肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动，肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱，肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。

　　但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是惟一的因素。

　　4.创伤

　　(1)概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤，运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因，Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%，而腋神经损伤仅占7.8%，在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂，任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折，创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear)，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。

　　(2)暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：

　　①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。

　　②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。

　　③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。

　　④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。

　　此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。

　　(3)退变因素。

　　综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点，而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生，正如Neviaser强调指出的，4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单独导致肩袖的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。

2肩袖损伤症状

　　1.临床表现

　　(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。

　　(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧，急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛，在肩部活动后或增加负荷后症状加重，被动外旋肩关节也使疼痛加重，夜间症状加重是常见的临床表现之一，压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。

　　(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限，外展与前举范围均小于45°，但被动活动范围无明显受限。

　　(4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌，冈上肌及冈下肌较常见。

　　(5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展，外旋及上举受限较明显。

　　2.特殊体征

　　(1)肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

　　(2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

　　(3)疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

　　(4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

3肩袖损伤应该做哪些检查

　　1.X线摄片

　　X线平片检查对本病的诊断无特异性。在1.5m距离水平投照时肩峰与肱骨头顶部间距应不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牵引下可促使肱骨头上移，X线平片显示出肩峰下间隙狭窄。部分病例大结节部皮质骨硬化表面不规则或有骨疣形成，骨松质呈现骨质萎缩和疏松。此外，若存在肩峰位置过低、钩状肩峰以及肩峰下关节面硬化、不规则等X线表现，则提供了存在撞击因素的依据。在患臂上举运动的动态观察，可以观察大结节与肩峰相对关系及是否存在肩峰下撞击现象。X线平片检查还有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患。

　　2.关节造影

　　盂肱关节在正常解剖情况下与肩胛下肌下滑液囊及肱二头肌长头腱腱鞘相通，但与肩峰下滑囊或三角肌下滑囊不相交通。若在盂肱关节造影中出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊的显影，则说明其隔断结构——肩袖已发生破裂，导致盂肱关节腔内的造影剂通过破裂口外溢，进入了肩峰下滑囊或三角肌下滑囊内。盂肱关节腔的造影对肩袖完全断裂是一种十分可靠的诊断方法，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断。

　　盂肱关节造影方法为：患者仰卧，于其患臂喙突尖部做标记。皮肤消毒，铺无菌巾。在喙突尖外侧及下方各1cm处，做局部皮肤浸润麻醉。随后以细长针垂直穿刺，进入关节腔内，或在X线诱导下把针尖引入盂肱间隙。先行注入预先配制的混合性造影剂(60%泛影葡胺20ml，加2%利多卡因10ml及注射用水10ml，制备成含30%泛影葡胺及0.5%利多卡因的混合溶液40ml)1ml。观察造影剂在肱骨头及盂肱关节表面的分布。若造影剂顺肱骨头或盂肱关节而均匀分布，则表明穿刺成功，把其余造影剂缓缓注入，使之充分充盈于盂肱关节腔内。一般盂肱关节腔容量在15～25ml范围。于患臂下垂位的内旋及外旋位，和上举位的内、外旋位，以及外展90?位的内、外旋侧位分别观察盂肱关节容量形态及造影剂有否外溢等情况，并在最清晰的位置摄片记录。

　　盂肱关节造影不仅能显示肩袖破裂，并可根据造影剂溢出的部位及范围判断裂口的大小，此外还能识别肩袖间隙分裂、盂肱关节挛缩、“冻结肩”及盂肱关节不稳定等病理改变。如做泛影葡胺及气体的双重对比造影(前者4～5ml，后者20～25ml)，于肩外展90?的轴位相还能清晰显示盂唇及关节囊的解剖形态，对于没有条件做CT检查时，这无疑是一种有用的辅助诊断方法。

　　在做盂肱关节造影术前应先做碘过敏试验。

　　3.CT检查

　　单独使用CT检查对肩袖病变的诊断意义不大。CT检查与关节造影合并使用对发现肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现并存的病理变化有一定意义。在肩袖广泛性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，CT检查有助于发现肩盂与肱骨头解剖关系的异常及不稳定表现。

　　4.磁共振成像

　　磁共振成像对肩袖损伤的诊断是一种重要的方法，能依据受损肌腱在水肿、充血、断裂以及钙盐沉积等方面的不同信号显示肌腱组织的病理变化。磁共振成像的优点为非侵入性检查方法，具有可重复性，而且对软组织损伤的反应灵敏，有很高的敏感性(达95%以上)。但是高的敏感性导致较高的假阳性率。进一步提高诊断的特异性还有待深入进行影像与病理对照研究以及病例数量和实践经验的积累。

　　5.超声诊断方法

　　超声诊断也属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查是其优点。超声诊断对肩袖损伤能作出清晰分辨，高分辨率的探头能显示出肩袖水肿、增厚等挫伤性病理改变。其在肩袖部分断裂时显示肩袖缺损或萎缩、变薄;在完全性断裂时则显示断端和裂隙，并显示肌腱缺损范围。超声诊断对肌腱不全断裂的诊断优于关节造影。

　　6.关节镜诊断

　　肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定的病例。肩袖损伤的关节镜诊断通常采用侧卧上肢外展70?牵引位或半坐卧位(沙滩椅位)。由后方入路，以肩峰后外侧角顶点下2～3cm处为入口，以喙突尖为标志，经冈下肌与小圆肌之间插入关节镜，并在关节镜引导下由前方插入排水导针。内镜于关节腔内观察的顺序依次为，关节前方：包括肩盂、前缘盂唇、前下缘、盂肱韧带、肩胛下肌腱和冈上肌腱，以及肩袖间隙;上方：冈上肌腱及其大结节近侧止点，肱二头肌长头腱及其肩盂上粗隆起点与周围盂唇(对于肩胛下肌的损伤，关节镜宜由前方入路进行观察);后方：肱骨头关节面及头后上方，以及肩盂下后方与盂唇。必要时可从肩峰下间隙插入内镜，观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可以了解关节的稳定性。

4肩袖损伤的治疗

　　肩袖撕裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。

　　依据下列五个方面选择治疗方式：①撕裂的原因(撞击和不稳);②撕裂的程度;③关节内其它损伤;④骨性异常;⑤病人的运动水平。

　　非手术治疗

　　包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌力训练、肩峰下间隙封闭等，成功率62%~83%。

　　手术治疗

　　手术治疗肩袖撕裂已经有90多年的历史。

　　手术目的包括：①关闭肩袖缺损;②消除撞击;③保护三角肌止点;④以不损害肌腱愈合为前提，通过细致的康复，防止粘连。

　　1. 传统切开手术

　　早期手术方式为肩峰外端甚至全肩峰切除及肩袖修复术，尽管缓解疼痛效果明显，但术后三角肌力量明显减弱，影响正常功能。

　　后来前肩峰成形+肩袖修复术成为了治疗肩袖撕裂的标准技术。

　　切开手术具有创伤大、恢复慢、无法发现和处理关节内病变等缺点。

　　2. 关节镜下肩峰下减压术(ASD)

　　80年代报道了关节镜下肩峰下减压术，并逐渐取代了切开肩峰成形术。有

　　些作者认为对于一些高龄肩袖撕裂患者可以单纯应用ASD而不缝合肩袖，近期效果令人满意，疼痛明显减轻，但远期效果不佳。

　　3. 小切口修复技术

　　90年代报道了关节镜辅助小切口肩袖修复技术(mini-open技术)。

　　与传统切开手术比较，小切口技术采用顺行分开三角肌纤维暴露肩袖，保留三角肌在肩峰的止点，成功率在80%至94%。

　　4. 关节镜下肩袖修复

　　近年来，随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉(Anchor)技术的出现，肩袖撕裂的修复已逐渐向全镜下技术发展。

　　一些文献将全镜下技术与小切口修复技术进行比较，认为两者效果相当，而全镜下技术具有切口小，三角肌损伤轻微，术后关节僵硬发生率低，恢复快等优点。

　　5. 双排固定技术(double row technique)

　　近年来，根据肩袖止点的解剖学研究，人们开始尝试肩袖止点双排固定技术。该技术更符合正常的解剖结构，增加了肌腱与骨的接触面积，分散了修复的张力，增加了肌腱与骨愈合的机会。

　　不可修复的肩袖撕裂

　　不可修复的肩袖撕裂虽然少见，但却是临床医生所面临的一个挑战。目前的定义是：由于撕裂巨大，回缩严重，通过常规肌腱松解无法修复的撕裂。Goutallier等则提出通过研究肌肉的萎缩程度和脂肪浸润的程度来判断肩袖能否修复。

　　不可修复的肩袖撕裂有两种解剖类型：①肩袖后上部撕裂：指冈上肌，冈下肌和小圆肌撕裂;②肩袖前上部撕裂：指冈上肌和肩胛下肌撕裂。

　　尽管可以发生在任何年龄段或任何运动水平人群，但不可修复的肩袖撕裂常见于两类人群：①最常见于老年人，运动水平不高，常常由于小的外伤而出现症状。②另一类人群年龄较小，爱好运动，多在急性损伤后出现症状;

　　不可修复的肩袖撕裂的治疗比较困难，目前仍存在不少争议。应综合考虑患者的年龄，疼痛程度，关节功能，运动水平，以决定治疗方法。同时应注意喙肩弓的完整性和关节的退变程度。

　　非手术治疗包括休息、理疗、口服消炎止痛药物，封闭治疗等。一旦疼痛减轻，关节活动度增加，就开始肌力训练。一般应持续至少3个月才能见效。

　　手术治疗方式包括：肩峰下间隙清理;肌腱转移;关节置换术。

　　1. 肩峰下间隙清理

　　适用于年龄较大，运动要求不高的人群。术中行有限肩峰成形，保留喙肩

　　韧带。

　　2. 肌腱转移手术

　　适用于年龄较轻，运动要求较高的人群，患者力弱症状明显，但应具有正常三角肌功能。文献报道了多种肌腱转移修复后上部肩袖，包括肩胛下肌、小圆肌、三角肌前部、大圆肌、斜方肌等。但目前最受推崇的是背阔肌腱转移。

　　肌腱转移手术操作比较复杂，术后康复周期较长，因此，那些不愿意经历长时间康复训练的患者不要采取这种术式。

　　3、 关节置换手术

　　适用于合并骨关节病或前上不稳的患者。对于合并骨关节病但喙肩弓完整的患者，可采用半关节置换或同时应用肱骨头表面置换。对于合并前上不稳的患者，可采用反向假体。

5如何预防肩袖损伤

　　(1)遵守体育锻炼系统性和循序渐进的一般原则。对于不同性别、年龄和不同项目的运动员，无论伤病与否都要区别对待，如果不加区别的给以同样的运动量与强度，学习同样难度的动作，素质较差的运动员就会受伤。训练课中避免“单打一”的训练方法。

　　(2)注重拉伸练习。拉伸练习是有目的的将肌肉和软组织在运动前、中、后进行拉伸，使被拉伸的肌肉或软组织得到充分的放松。这有利于肌肉的疲劳恢复，防止肌肉的拉伤，保持肌肉的弹性，避免造成运动技术的僵硬和变形。准备活动时的拉伸练习是把肌肉和软组织的内部粘性减轻，增加弹性，提高肌肉温度，预防运动中的肌肉拉伤，主要采用主动性的拉伸训练;训练后的拉伸练习则是放松僵硬疲劳的肌肉，加速肌肉内部的代谢产物的排出，减少肌肉的酸痛，尽快的恢复体能，主要采用被动拉伸。。

　　(3)加强运动中的保护与帮助。为避免可能发生的损伤，最好掌握各种自我保护的方法，如自高处或摔下或落下必须双腿并拢，相互保护以避免膝踝关节的损伤。学会各种滚翻动作以缓冲与地面的撞击;各种支持带的正确使用等等。

　　(4)加强易伤部位和相对较弱部位的训练，提高它们的功能，是预防运动损伤的一种积极手段。例如，为了预防腰部损伤，应加强腰腹肌的训练，提高腰腹肌的力量，并增强其协调性和拮抗的平衡性。

　　(5)重视小肌群训练。人体的肌肉分为大小肌群，小肌群一般起固定关节的作用。一般的力量练习往往注重大肌群而忽视小肌群的练习，造成肌肉力量的不均衡，增加了运动时受伤的几率。小肌群的练习多采用小重量的小哑铃或橡胶拉力，大重量的上肢练习往往有害无益。另外，小肌群练习时应结合多种方向的运动，并且动作要求精确无误。

　　(6)注重身体中枢稳定性练习。中枢稳定性，是指包括有骨盆和躯干的力量和稳定性。中枢力量和稳定性对于完成各种复杂运动动作是至关重要。然而，传统的中枢训练多在固定平面上进行，如常练习的仰卧起坐等，功能性不强。中枢的力量练习应同时包括腹部的屈和旋转两种运动形式。

　　(7)加强自我监督，根据运动项目特点制定一些特殊的自我监督方法。如：易患髌骨劳损的项目，可以做单腿半蹲试验，出现膝痛或膝软即使阳性;易伤肩袖的项目，应经常做肩的反弓试验(肩上举170度时，再用力后伸)，出现疼痛即为阳性。易患胫腓骨疲劳性骨折、足屈肌腱腱鞘炎者应将常做“足尖后蹬地试验”，伤处疼痛者即为阳性。

　　(8)创造锻炼的安全环境：体育器具、设备、场地等在锻炼前都应进行严格的安全检查，例如，参加网球锻炼时球拍的重量、捏柄的粗细、网拍绳子的弹力应该适合锻炼者个人的情况;女性的项链、耳环等锐利物品在锻炼时应暂时不佩戴;锻炼者应根据运动的项目、脚的大小、足弓的高低选择一双弹性好的鞋子。