直肠癌病人术前护理

直肠癌是由直肠组织细胞发生恶变而形成，随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，有报道大肠癌(结肠癌+直肠癌)的发病率位列第三位(前两位是肺癌及胃癌)，到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌的发病率，位列第一。因此关于直肠癌的诊断及治疗的研究是当今世界非常重要的课题。直肠癌是如何引起的？直肠癌病人术前护理？一起来看下。

目录 直肠癌是如何引起的 早期直肠癌被忽视的主要因素 直肠癌病人术前护理 得了直肠癌怎么办 如何避免直肠癌复发

1直肠癌是如何引起的

　　一、发病原因

　　导致结直肠癌发生的危险因素可分为相对危险与绝对危险两类。

　　1.饮食因素

　　(1)脂肪、纤维素与热卡：

　　饮食因素在结直肠癌发生中具有极其重要的地位。目前在世界范围内结直肠癌占恶性肿瘤的第2位，在西方发达国家它占第2位，而在一些不发达国家中它仅占第8位。流行病学观察和实验研究表明饮食在结直肠癌发生中具有决定性地位，脂肪消耗量的增加与结直肠癌发病率的上升是平行的，直接测定饮食脂肪的含量显示消耗脂肪量高的人群，其结直肠癌的病死率也高。从低脂肪饮食区至高脂饮食区的移民研究发现其结直肠癌的发生率与原来国家相比明显增高了。从日本移民至夏威夷的移民患结肠癌的死亡明显增加，从波兰移民至澳大利亚的移民也呈现这种病死率的增高。许多对照病例的研究均支持脂肪摄入与结直肠癌的相关性。但其他流行病学资料并不证实这种相关性，尤其在同一国家的不同地区，例如美国犹他州结肠癌的发病率比美国平均发病率低得多，而按人口每人的脂肪的消耗量则是相同的。流行病学资料之所以出现这种矛盾现象是因为没有考虑那些对抗结肠癌发生的保护性饮食因素。从北欧的一个研究发现丹麦人的结肠癌发病率明显比芬兰人高，虽然脂肪摄入是相同的，但芬兰人摄入纤维素量比丹麦人高，从而表明纤维素可能具有调节脂肪的致癌作用。最近，Willett等再次证实结肠癌的发生与动物脂肪的消耗量呈正相关。此外，最近的一个流行病学研究分析脂肪摄入与各种癌肿的关系中发现脂肪摄入与结直肠等6种癌肿的发生有肯定的关系。

　　大多数流行病资料表明结肠癌与总的脂肪消耗量相关而不是与特殊的食物脂肪有关。但也有流行病学研究阐述脂肪类型与结肠癌关系的;一些研究认为与动物脂肪相关，另一些研究支持植物脂肪作用最大。在二甲肼(DMH)诱发的实验性结肠癌中，高浓度植物油和多不饱和脂肪膳食的动物具有较高的发病率。反之，高度多不饱和鱼油和单不饱和橄榄油则在动物的化学性诱导的?岢Π┲腥床⑽拊銮孔饔谩eddy等(1991)报道在一组化学性诱发的结肠癌实验中发现，脂肪类型、脂肪消耗量以及消耗脂肪所处的时间均对结肠癌的发生有作用。有两个报道表明单不饱和脂肪对结肠癌则起保护作用。Anti等(1992)报道一个双盲对照研究的结肠腺瘤病员对补充12周鱼油进行活检。在补充鱼油2周内结肠隐窝的上端部分增生速度减慢。这种减慢被认为是抑制腺瘤的形成。

　　食物脂肪在结肠中促发癌肿的生化机制尚未肯定，推测有几个机制：①食物脂肪引起胆汁中类固醇的增高，而后者对结肠上皮有损害作用，并可引起结肠上皮的过度增生;②在脂质过氧化过程中产生的自由基有促进致癌作用;③某些脂肪酸通过结合细胞膜、引起细胞膜流度的改变和对致癌物质反应的变化而促进其致癌作用;④亚油酸过多可增加某些前列腺素的合成，而后者则起促癌剂的作用，刺激细胞增生;⑤食物脂肪决定肠道细菌的性质，而肠道细菌在致癌原的代谢中具有重要地位;⑥脂肪的致癌作用并不在于其化学成分的特殊，而与其热卡密度相关。因为脂肪的热卡密度最高，故其致癌性最强。

　　现在还不知道食物脂肪应限制到什么水平能达到减少其对结肠的致癌作用，在美国和某些西欧国家饮食中平均脂肪含量约占总热量的40%，这与第三世界国家饮食中脂肪仅占总热量的10%～25%形成鲜明对照，动物的研究显示当食物脂肪从总热量的10%增至40%时，有诱发结肠肿瘤的剂量效应。

　　饮食中另一个与结直肠癌发生有关的因素是纤维素。Burkitt和Trowell首先提出非洲黑人饮食中含纤维素较高，因而大肠癌的病死率较白人低，而白人摄入纤维素极少。但此后的流行病学研究结果却是不一致的。这种不一致可能由于食物纤维素并非一种特殊的化学性实体，而是一个多种多样的复合物，其惟一的共同点是来自于植物并对人的消化酶的作用具有抵抗力。不同的纤维素具有不同的生理化学特性，并可通过各种途径影响结肠的环境和结肠黏膜。有些食物纤维素如麸糠通过结肠并无变化。另一些纤维素如果胶几乎完全被结肠内细菌所粉碎，且大部分变为短链脂肪酸。这些脂肪酸调节结肠pH，并被结肠细胞用作主要能量来源。

　　大多数流行病学研究只是从总体来分析含纤维素食物与结肠癌的关系，并不研究特殊的纤维素。但有些研究中结直肠癌的危险性是与特殊的纤维素或特殊的含纤维食物相关，Kunes等发现十字花科的蔬菜如花茎甘蓝、花椰菜、卷心菜、汤菜对结肠癌具有防护性抵抗作用。但无法知道其保护作用是由于这些蔬菜中的纤维素还是由于所含化学预防物质如萝卜硫素，它能刺激酶来中和自由基，动物模型中显示特殊的食物纤维素麸糠和植物纤维素具有保护抵抗致癌原引起的结肠癌，但果胶则不能。但某些纤维素则能引起结肠黏膜的变化，表示具促进致癌过程。在实验性诱发的结肠癌中，食用小麦麸糠、果胶可增加DNA合成、黏膜团块和细胞移行、但燕麦麸糠则不能起这些变化。必须强调这些效应可能不一致，并可能与种族、性别或其他因素有关。考虑到食物纤维素由不同的生理化学组成，看来如果确有保护作用的话，可能对某些纤维素特异。

　　纤维素对防护结肠癌发生的作用机制尚未阐明，但有下列几种可能性：①结肠中传递时间缩短，从而使肠腔内致癌原与结肠黏膜的接触时间缩短;②纤维素与肠腔内的致癌原结合和稀释，从而中和了其有害作用;③代谢胆汁酸的结肠菌种改变;④食物纤维素在结肠内代谢为短链脂肪酸后使结肠内pH降低。pH的下降引起可能有害的游离脂肪酸和胆汁酸去离子化。最近Cummings报道12个国家中20个人群结肠癌的发生率与粪便量呈负相关，并指出当纤维素摄入>18g/d使粪便量>150g/d时，可预防结肠癌的发生。

　　动物研究和一些流行病学资料提示热卡摄入过多和肥胖可增加各种器官癌的发生率。Tanaenbaum的早期和最近的研究都证明限制热卡摄入和降低体重可抑制化学性诱发的肿瘤包括结肠癌。国际流行病学关系研究和病例对照研究表明增加热卡消耗和增加体重都提高患结肠癌的危险性。美国癌肿学会的研究发现体重指数与结肠癌的发生率呈正相关。在居住在夏威夷的日本人中也看到有这一现象。但也有流行病学研究未发现体重与结肠癌之间有关系。在最近举行的“癌肿发生中热卡和能量消耗”的研讨会中得出结论：“营养过度直接与癌肿的高危险性有关”。但必须注意到热卡摄入、能量消耗、体重和内分泌环境之间有着复杂的关系即使热卡摄入确实增加癌肿发生，尚需判断其主要因素究竟是热卡、代谢率或体重的直接作用或综合作用。

　　根据上述情况，最近几年中美国和其他国家都推荐一些预防癌肿的饮食要求，下列是美国癌肿学会(ACS)国立癌肿研究所(NCI)推荐的方案：①减少脂肪摄入至总热卡的30%以下。②增加纤维素摄入至20～30g/d，最高达35g/d。③包括各种蔬菜和水果。④防止肥胖。⑤适度饮酒。⑥尽量少吃腌和烟熏的食品。

　　NCI的食谱中脂肪减至总热卡的30%可能太少，如减少至总热卡的20%～25%可能更为恰当。

　　(2)维生素和矿物质：

　　结肠癌的发生率受到环境的影响，在环境因素中，流行病学研究集中在饮食习惯和食物选择上，除了脂肪、纤维素和热卡外，还开始研究具有抗氧化作用的微营养素以及矿物质。抗氧化物具有清除或中和某些氧代谢产物称为氧自由基和单线氧的伤害作用。这些代谢产物形成于全身常规生化过程中，它们可能是危险的，因为它们可伤害DNA、脂质膜和蛋白质。对细胞的这种分子水平伤害如不受抑制就会促进癌肿的形成。有几种维生素、矿物质和微量元素具有抗氧化作用。因此，学者们着重观察微营养素和VitA、C、E值低时结肠癌是否增多。

　　Vit A和前Vit A物质诸如β-胡萝卜素已被广泛研究与癌肿的关系。已发现某些维A酸(维甲酸)有助于预防皮肤、肺和膀胱癌。它们也用于治疗白血病、骨髓发育不全综合征与前骨髓细胞白血病。动物实验提示Vit A在预防结肠癌中的地位，但人的研究就没有说服力。所以仍然不知Vit A对结肠癌可能影响的程度有多大。

　　Vit C的研究结果则是矛盾的，有些研究显示Vit C缺乏的动物肿瘤增多，但另一些结果则相反，人类流行病学研究表明在Vit C摄入低的人群中尤其是直肠癌的危险性是增加的，但其他研究则未能显示出这种影响。

　　在有些研究中血清低Vit E值伴结肠癌危险性增高。血清Vit E值的纵向研究也显示在某些癌肿病员中值较低的倾向。然而Vit E真正在结肠癌中的地位仍不知。

　　钙是一种降低结肠黏膜上皮细胞过度增生的矿物质。设想这种局部作用可能有助于减低结肠的危险性，尤其在高危人群中。流行病学研究亦认为增加钙的摄入具有保护作用。在实验动物化学性诱发结肠癌的干预研究中也明显地显示补充钙的摄入可降低结肠癌的发生率。

　　流行病学资料还显示在低硒地区结肠癌的发病率是高的，临床上结直肠癌患者的血硒值明显低于正常。在化学性诱发结肠癌的动物实验中，同样显示了低硒饮食的癌肿发生率是高的，而额外补充硒则有助于防止结肠癌的发生，虽然补充硒为何能防止结肠癌的发生，其机制尚不清楚。最近的临床研究显示硒能明显提高结肠癌患者的细胞免疫功能。

　　2.遗传因素

　　遗传在结直肠腺瘤性息肉和结直肠癌中是一重要因素，临床上有两类病人遗传因素表现较为突出，一类为家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)，另一类则为遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancer，HNPCC)，又包括部位特异的结直肠癌和癌家族综合征。除这两类病员外，就都称为散发性病例。

　　FAP是一种常染色体显性遗传性疾病，具有95%的外显率，其子女有50%得病的几率，此病如不治疗，最终必将癌变。在40%～70%的患者中可测到APC基因的突变，但结直肠癌中仅占1%左右。

　　HNPCC最初称为癌家族综合征(CFS)，最近称为Lynch综合征Ⅰ型和Ⅱ型。Lynch综合征的主要特点是没有多发性结肠息肉。但Lynch综合征的基因传递模式是常染色体显性遗传。它占整个结直肠癌的6%左右，与FAP不同的是它并无预兆的表型征象或生物标记可帮助临床医师识别病例或家庭。因此诊断Lynch综合征的惟一关键是家族史。Lynch综合征Ⅰ型的特点是部位特异性结直肠癌，且发病年龄早，并好发于右侧结肠(可达70%)，较多同时或异时性多原发结肠癌。Lynch综合征Ⅱ型即除LynchⅠ型特点外，常见有子宫内膜和卵巢癌。在某些LynchⅡ型的家族中有其他恶性肿瘤如输尿管和肾盂的移行细胞癌、胃癌、小肠癌和胰腺癌。

　　至于所谓散发性结直肠癌，现在也发现其家族性危险性增加，在结肠癌患者的第一代亲属中得这种恶性肿瘤的危险性增加2～3倍，结直肠腺瘤患者的亲属也具有同患大肠癌的危险性。结肠镜检的资料显示结肠癌病员的第一代亲属具有2倍得腺瘤性息肉的危险性。如果结肠癌患者作出诊断时年龄<55岁或具有多发性肿瘤，则其家族患结肠癌的危险性就增加，甚至好几代都患结肠癌。

　　从这些亲属的研究显示家族危险性的增高是由于轻度至中度的遗传易感性。这种易感性存在于大部分甚至绝大部分结直肠癌和腺瘤性息肉的患者。现有资料表明遗传因素决定个体对结直肠癌的易感性，而环境因素则调节这种易感性。

　　3.结肠炎性疾病

　　在结肠炎性疾病中有3个疾病与结直肠癌关系最密切，慢性溃疡性结肠炎是公认癌变危险性较大的疾病，但其癌变危险性与病期长短以及病变部位和范围有关，病期达10年者，危险性开始增加，病变局限于左侧结肠者危险性增加，溃疡性直肠炎和溃疡性直乙结肠炎的患者癌变危险性增高。因此从总体而言，溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的危险性比无结肠炎者高10～25倍，但最近的一个大组报道25年累积危险性仅9%。而结直肠癌患者中伴溃疡性结肠炎者仅1%。溃疡性结肠炎在北美和西欧发病较高，我国相对较少，故在结直肠癌中，溃疡性结肠炎?┍渌抡吒偌?

　　Crohn病是另一个可发生恶变的肠道炎性疾病。据估计其发生癌的危险性比一般人群高4～20倍。Crohn病恶变的分布小肠占25%，结直肠占70%，5%分布在胃肠道其他部位。虽然在Crohn病中癌肿发生于胃肠道肉眼上呈现正常的机会(33%)比溃疡性结肠炎(4%)高，但大多数癌肿发生在炎性肠段，尤其是狭窄和长期瘘管处。转流的小肠和旷置的?嶂背Χ际且追⑸┑摹K蚁衷谧魇质跻驯环掀收馕O找呀虾奔敉獾闹背Σ卸擞惺比粤糁贸な奔洌蚨怯形O盏摹?

　　血吸虫性结肠炎也是一个癌变较高的疾病，在我国血吸虫病流行区就表现得非常突出。例如浙江省的嘉善和海宁既是吸虫病流行区，也是结直肠癌的高发区，其发病率和病死率均居全国农村之首，其病死率占恶性肿瘤死亡的1/4，较其他省市高4～9倍。从各家报道的临床资料来看，周锡庚等报道1754例结直肠癌中合并血吸虫病者266例，占15.17%。上海医科大学附属肿瘤医院报道1120例结直肠癌标本中伴血吸虫病者占18.1%。杭州肿瘤医院报告507结直肠癌中有27.4%伴血吸虫病。在浙江嘉兴第一医院报道的314例结直肠癌中，高达96.1%伴有血吸虫病。上述资料充分反映了结直肠血吸虫病与癌肿的密切关系。由于血吸虫卵长期沉积于结?背︷つぁ⒙匝字ⅰ⒎锤蠢Q裥纬珊托薷础5贾吗つさ娜庋孔橹纬桑讨⑸┍洹4诱憬涡说谝灰皆涸?3678例晚期血吸虫病患者中，有241例(6.55%)伴结直肠血吸虫性肉芽，而其中62.7%并发腺癌，可有力地说明血吸虫病是结直肠癌发生的一个重要因素。

　　4.结直肠腺瘤

　　结直肠腺瘤是临床上最常见的一种息肉样病变，约有2/3结直肠息肉系腺瘤。组织形态学上腺瘤可分为管状、绒毛状和管状绒毛状3种，其中以管状腺瘤最为常见，纯绒毛状腺瘤较为少见，仅占所有腺瘤的5%。腺瘤的这种分类主要根据绒毛成分的比例，因为腺瘤上皮结构在形态学上并非均匀，当绒毛成分占0%～25%时，称为管状腺瘤，25%～75%时为管状绒毛状腺瘤，75%～100%绒毛时才称绒毛状腺瘤。腺瘤从肉眼上又可分为有蒂、广基和扁平3种。并非所有腺瘤都呈息肉样，有些仅在黏膜面上有轻微隆起，称为扁平的息肉。较大的腺瘤和绒毛状腺瘤更易发生高度间变。流行病学资料显示结直腺瘤的高发地区与结直肠癌的高发区是一致的。在大组息肉切除的病理检查中可看到高度间变与局灶性侵袭性癌的频发性，这可以解释在癌肿切除标本中常发现其邻近存在着良性腺瘤，这一情况表现在具有遗传倾向的结肠癌病例中，包括家族性腺瘤性息肉症(FAP)和遗传性非息肉症结肠癌(FNPCC)综合征。Gilbertson报道一组回顾性研究，在25年中对45岁以上无症状人群每年作1次乙状结肠镜检查，并摘除所见腺瘤，结果使直乙结肠癌的发病率比预计减少85%。最近Selby等也证明在以往10年中曾作过乙状结肠镜检筛查者其远端肠癌的发生率降低3倍，根据NPS资料的初步分析表明凡进入结肠镜监测计划者其结肠癌发生率与相应年龄的一般人群相比降低75%以上。这些资料均提示阻断腺瘤生长可防止结肠癌，同时也是对“腺瘤-癌肿”序列的支持。当?灰灿腥衔┲椎姆⑸窃⒌模布匆豢季褪前?(de novo)。因为有一些很小的非息肉样侵袭性腺癌，其邻近并无腺瘤，对这些现象谁也无法否认，究竟2种情况都可能存在，或是即使最微小的腺瘤也可能发现有恶变，这是争论的焦点。但从最近的分子基因发现也支持“腺瘤-癌肿”序列，对这一见解的最终证据和标准是在进展性结肠癌的散发性腺瘤中有基因克隆的标志物。

　　5.个人高危因素

　　以往曾患结直肠癌的病员再次患结直肠癌的危险性显然比正常人高，据St Marks医院报道在3381例结直肠癌进行切除手术的病员中，异时性结直肠癌的发生率为1.5%，在随访25年的病例中，其发生率为5%：如切除手术时同时作腺瘤摘除者，则其发生率为10%，虽然绝大部分异时性结直肠癌发生在切除术后10年内，但有报道异时性结直肠癌的发生率为3.4%，且67%发生在初次切除手术后11年以上。从而表明异时性结直肠癌的危险性似乎是终生的。

　　在女性病员曾患乳房癌、卵巢癌或子宫颈癌者中，发生结直肠癌的危险性明显高于无上述病史者。据美国Sloan Kettering癌症中心肿瘤登记资料分析，乳房癌患者的结直肠癌危险性分别为1.2和1.1，而且以后患结直肠癌的危险性与诊断乳房癌时的年龄相关，<45岁者的危险性更高。此外随访时间的长短也有关，10年后发生直肠癌的危险性为1.66，15年后为2.05。卵巢癌患者发生结直肠癌的相对危险性以接受放疗的病员为明显，尤其接受放疗后5年以上的患者;在未作过放疗的病员中以后发生结直肠癌的危险性仅限于结肠，而且发生结肠癌的危险只限于术后最初2年内，5年后的危险也就消失。子宫癌患者与卵巢癌患者具有同样发生结肠癌相对危险性，结肠癌的危险性比直肠癌更高，并随时间而增高，尤其接受过放射治疗的病员，因为根据不同地区和移民人群的资料认为子宫癌、乳房癌和结肠癌可能具有相同的发病因素。

　　射线与癌肿发生间的因果关系最早来自第二次世界大战日本原子弹爆炸后存活者的流行病学资料。虽然早期资料并未显示出任何关系，但长期随访结果表现结直肠癌的病死率明显增高。1957年Slaughter报道了第一组放疗后发生黏膜癌的病例，包括2例结肠癌和1例肛管癌。此后有许多这种因果关系的病例报道和动物实验研究。病例研究表明宫颈癌放疗过的女性以后发生结直肠癌的危险是增高的。当然，这种放射引起的真正危险性很难肯定，因为患妇科癌肿的女性患第2种癌的危险性是增高的。然而放射过的卵巢患者比未放射的患者5年后患结直肠癌的危险性确实增高。同样良性疾病接受放疗后患结直肠癌的危险性也是增高的。因此，从放疗后5年开始应严密监测结直肠癌的发生。

2早期直肠癌被忽视的主要因素

　　1、容易与其他疾病混淆

　　容易与直肠癌早期症状混淆的疾病有痔疮、肛裂、肠息肉、痢疾、胃溃疡、结肠炎等。它们也出现便血的症状，易造成迷惑。其中，50%的直肠癌病人早期被误诊为痔疮。虽然同是大便带血，但实际上是有所区别的。

　　(1)直肠癌患者因肠道梗阻会腹胀、腹痛，严重的大便会带脓血，且粪血相混;但痔疮、肛裂、肠息肉患者的粪便并不与血相混，而是附着在粪便的表面，而且血色鲜红。胃溃疡与肠炎病人往往排黑色或柏油状大便。

　　(2)直肠癌病人的排便习惯会改变，时而腹泻、时而便秘，或两者交替出现。这是因为癌肿影响了肠管的正常生理功能，一会痉挛，一会收缩所致。而痔疮患者排便时肛门有突出物;肛裂者排便时肛门疼痛;痢疾病人会发烧，伴腹痛、有便意着急上厕所但又总觉得拉不尽;胃溃疡病人上腹部有长期周期性疼痛和经常反酸及恶心呕吐的表现。

　　2、工作紧张而忽视健康

　　直肠癌日益年轻化，特别是40岁左右的精英更易患肠癌，因为忙于工作，长期饮食不规律，消化道生理节律被打乱，肠道运行不畅;工作压力大、精神紧张也影响肠胃功能;饮酒过量，湿热积于肠内，大便不畅。而且，年轻人的免疫力强，身体对肿瘤的反应强烈，会刺激癌细胞的迅速生长。

　　所以日常生活中我们要保证饮食多样化，营养均衡：人们应培养健康、多样化的饮食习惯，保持营养摄入的均衡和多样，不偏食。健康人不要长期食用高脂肪、高蛋白的食物，保证蔬菜、肉类、主食等的多样化摄入。多样化饮食不仅保证了人体营养供给的充足，且能有效防止便秘，对预防直肠癌有积极作用。

3直肠癌病人术前护理

　　(1)心理护理：特别是将要永久性人工肛门的病人。罹患直肠癌对病人的打击不单是对病人生理上的考验，也是对病人心理上的冲击。由于直肠癌最主要的症状是梗阻，对许多病人来说大便不畅是一种难言之痛，更何况确诊后还可能会面临失去肛门的危险，许多病人在面对这一事实时，往往无法接受。但不论是多么重要的脏器都需考虑到整体的生存，与生命相比，还需坚决地做好取舍。对不愿手术治疗者，仍应采取积极的治疗态度。

　　(2)直肠癌和其他手术不同，尤其是做人工肛门的病人，术后除了面对切口和引流问题还有排汇的问题，因此恢复较慢。术前必须详细地了解病人的病程，仔细检查心、肺功能和各项生化检查等。单纯的高龄因素并非手术的禁忌证，甚至是伴有轻度心、肺疾病的病人，只要手术前有良好的准备及围手术期中良好的护理和康复指导，手术应该是安全的。

　　(3)充分的肠道准备：术前3天给予口服肠道不吸收的抗生素防止术后感染，补充维生素k也是必需。在术前2天即让病人进流质饮食，术前晚开始禁食禁饮水。如梗阻严重还需提前禁食。与结肠癌手术相同，术前也需口服导泻剂或使用大剂量灌肠。

　　(4)术前置胃管和留置尿管。

4得了直肠癌怎么办

　　(一)手术治疗

　　分根治性和姑息性手术

　　1、根治性手术

　　手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段，癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到根治目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能，根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。

　　原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。Miles手术也有人用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚待定。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证。

　　也称直肠癌前侧切除术(dixon手术)，适用距齿状线5cm以上的直肠癌，原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm以上。由于吻合口位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现便次增多，排便控制功能较差。近年来有人采用J形结肠袋于直肠下段或肛门吻合，近期内可以改善控便功能，减少排便次数。是否制备J形结肠储袋，主要是根据残留的直肠长度;残留的直肠长度少于3cm，J形储袋与直肠吻合在术后一年内的控便能力较直肠吻合好。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。　(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。

　　经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭。适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

　　2.姑息性手术

　　如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。

　　3、直肠癌的术前、术后护理

　　(1)心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。

　　(2)加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。

　　(3)充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。

　　(4)术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。

　　(5)术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。

　　(6)术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。

　　(1)观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。

　　(2)术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。

　　(3)保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。

　　(4)长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。

　　(5)保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。

　　(6)作好人工肛门的护理。

　　(二)化学治疗

　　直肠癌约半数患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在直肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，这样才可以弥补化疗的不足，降低化疗对造血系统的伤害

　　(三)放射治疗

　　放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视，有与手术、中药相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。

　　1.手术、中药与放疗相结合的综合治疗

　　①术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发，适用于Ⅲ期(dukes c级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射，放射剂量可达40～45gy(4000～4500rad)，放疗后3周手术;

　　②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显浸润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1～2月待会阴伤口已痊愈后开始，采用盆腔前、后二野照射，有时也加用会阴野照射，放射剂量可达45～50gy(4500～5000rad)。

5如何避免直肠癌复发

　　目前还没有彻底防止直肠癌复发的办法，主要通过放、化疗作为辅助疗法。生活中我们也要多注意以下几方面也会有所帮助的。

　　防便秘

　　直肠癌患者化疗后，多数存在直肠功能障碍，出现便秘的表现，这对我们的预防工作是很不利的。因为大便中主要是一些代谢废物和毒素，长期在肠内堆积会刺激肠黏膜癌变。所以，直肠癌患者要多吃一些粗纤维食物，多喝水，保持大便通畅;适当地加强肛周锻炼，温水坐浴，以防便秘。

　　控制体重

　　防止直肠癌的复发离不开运动。有些患者术后经过一段时间的修养，体重就会猛升高，这并不是什么好事，一定要控制好体重，不要太胖，因为肥胖本身就是肠癌的一个诱发因素。而且，肥胖还会加重心脑血管的负担，损害脏器功能，对健康不利。

　　多运动

　　患者可适当地做些有氧运动，如散步、打太极等，并保持乐观心态，增强战胜病魔的信心，这样，我们才能远离直肠癌的再次威胁。