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脑水肿

脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的病理现象,是脑组织对各种致病因素的反应。可致颅内高压,损伤脑组织,临床上常见于神经系统疾病,如颅脑外伤,颅内感染(脑炎,脑膜炎等),脑血管疾病,颅内占位性疾病(如肿瘤),癫痫发作以及全身性疾病如中毒性痢疾、重型肺炎。

目录 脑水肿的病因 脑水肿的症状有哪些 脑水肿鉴别诊断 脑水肿的治疗方法有哪些 脑水肿的饮食和保健

1脑水肿的病因

  血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性增高。正常血脑屏障只容许一些小分子溶质通过,因脑毛细血管通透性很低,基外周几乎被星形胶质细胞终足所包围,后者被视为血脑屏障的组成部分(第二道屏障)。

  细胞中毒性脑水肿的发病机制主要与钠泵功能减退有关。各种代谢抑制物及急性缺氧可能都使ATP生成减少,致依赖于ATP提供能量的钠泵活动衰减,Na+不能向细胞外主动运转,水分乃进入细胞内以恢复平衡,故造成过量Na+和水在脑细胞内积聚。至于急性低钠血症时,则是因细胞外低渗,故水分转移到细胞内。

  间质性脑水肿液来自脑脊髓液,当脑脊髓液生成和回流的通路受阻(如导水管被肿瘤,或炎性增生所堵塞)时,它就在脑室中积聚,过多积聚使室内压上升,以致脑室管膜通透性增高甚至破裂,而溢入附近间质引起周围白质的间质性脑水肿。

  渗压性脑水肿与急性水中毒,抗利尿激素分泌不足综合腹腔征,血浆低Na+低渗透压有密切关系,发生机理是细胞外液的渗透压急性下降,为维持渗透压的平衡水分向脑细胞内转移。

2脑水肿的症状有哪些

  脑水肿是颅内疾病和全身性系统疾病引起的继发性病理过程,同时脑水肿常引起或加剧颅内压增高,所以临床表现往往与原发病变的症状重叠,并使其加重。

  1、脑损害症状 局限性脑水肿多发生在局部脑挫裂伤灶或脑瘤等占位病变及血管病的周围。常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重,或因水质范围扩大,波及语言运动中枢引起运动性失语。脑损伤后,如症状逐渐恶化,应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水肿,可因局限性脑水肿未能控制,继续扩展为全脑性,或一开始即为弥漫性脑水肿,例如弥漫性轴索损伤。

  2、颅内压增高症状 表现为头痛、呕吐加重,躁动不安,嗜睡甚至昏迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体征变化,脉搏与呼吸减慢,血压升高的代偿症状,如脑水肿与颅内压高继续恶化则可导致发生脑疝。

  3、其他症状脑水肿影响额叶、颞叶、丘脑前部可以引起精神障碍,严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神症状。有时体温中度增高,脑水肿累及丘脑下部,可引起丘脑下部损害症状。

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3脑水肿鉴别诊断

  血管源性脑水肿:是最常见的脑水肿。实验模型为脑冷冻后所产生的脑水肿,继发于血脑屏障的破坏,因脑血管通透性增加所致。其特点为:

  ①水肿以白质为主;

  ②在灰质是细胞容积的增大(细胞内水肿),在白质却是细胞外间隙的扩大;

  细胞毒性脑水肿:常与神经细胞,神经胶质细胞和室管膜细胞肿胀合并细胞外间隙减少有关,典型的实验模型是三乙基锡-氨基烟酰胺-二硝基酚中毒所诱发的脑水肿,此类脑水肿与脑细胞的能量代谢有密切关系,细胞膜的Na+主动迁移过程(Na+/K+/ATP酶,钠泵)对维持细胞容量起决定性的作用,钠泵的能源是三磷酸腺苷 (ATP),故任何影响这些高能磷酸化合物代谢的因素都将导致钠泵的失效,Na+大量停留于细胞内,大量的Clˉ随Na+进入细胞,使细胞内液的渗透压高于细胞外液,细胞靠吸入水分和排出K+来使细胞内外渗透压平衡,于是发生细胞肿胀,因此,细胞膜Na+迁移过程的障碍,渗透压调节机制的障碍和能量代谢障碍是细胞毒性水肿的机制,Ca+内稳态的失衡也是脑水肿的重要原因,正常状态下细胞外Ca+浓度高于细胞内万倍,如此高的浓度差全依赖Ca泵来维持,脑缺氧缺血时,Ca离子早期进入细胞内,激活磷脂酶A和磷脂酶C,使膜磷脂代谢障碍,大量多价不饱和脂肪酸,特别建立是花生四烯酸大量释放,游离的在一些酶的作用下形成一系列生物活性物质如白三烯,这些生物活性物质对细胞膜和微循环均可产生有害作用,加速细胞死亡,多价不饱和脂肪酸还可和氧自由基反应,产生大量过氧化脂质,加重膜结构损害,促进脑水肿,本身也是强烈破坏血脑屏障物质,更会促进脑水肿,本类脑水肿有如下特点:

  ①无血管损伤,血脑屏障相对完整;

  ②水肿在细胞内,细胞外间隙不扩大;

  ③水肿液不含蛋白质,有血浆超滤液的特点,CT脑扫描显示:弥漫性占位效应合并双侧脑室受压和两半球弥漫性低密度区;增强前后扫描无变化,一般而言,大脑白质和灰质同时受累且伴脑室变小,脑沟,脑池消失则为细胞毒性脑水肿,常见于脑缺血,脑缺氧和中毒性脑病。

  间质性脑水肿:多见于梗塞性脑积水,由于脑脊液不能研究员通过正常途径吸收,这类水肿主要会议发生于脑室的周围白质,也称为积水性脑水肿,由于脑室扩大,室管膜扩张,脑室表面结构及通透性改变,部分脑脊液逸出脑室挤入附近的白质,故脑室内脑脊液压力的高低可直接影响此类脑水肿的程度,CT脑扫描可见室管膜吸收大量脑脊液,脑室周围白质,尤其额角周围,呈蝴蝶状低密度区。

  渗压性脑水肿:实验及经过临床均发现具有此类脑水肿与急性水中毒,抗利尿激素分泌不足综合腹腔征,血浆低Na+低渗透压有密切关系。

  主要特征是:

  ①灰质,白质均有水肿,以白质更为明显;

  ②水肿液主要知名聚集于胶质细胞;

  ③细胞外间隙不扩大,血脑屏障无破坏;

  ④水肿液渗透压低,Na+,K+浓度均低,K+浓度更为明显(细胞靠排K+来维持细胞内的渗透压),这类水肿主要关节炎因细胞外液的低渗压所致,血液透析引起的渗透压失调也可导致此类脑水肿。

4脑水肿的治疗方法有哪些

  1.糖皮质激素疗法

  大剂量糖皮质激素尤其地塞米松对解除血管源性脑水肿有明显效果、对细胞中毒性脑水肿也有良好效果。其作用是抑制炎症反应、降低微血管通透性(抗渗出)、稳定细胞膜并恢复钠泵功能,改善线粒体功能,防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应,对炎症引起的间质性脑水肿也有效。

  2.脱水疗法

  ①渗透疗法:目的是使水分由脑组织转移到血液中,引起脑容积缩小和颅内降压,可作为应急措施。被选用的药物有尿素、甘露醇和甘油等,前两者静脉输注,后者口服;②利尿疗法:目的是增加钠水排出,减少细胞外积液。

  3.外科减压疗法

  是解除脑肿胀和颅内高压的急救措施,不是常规治疗,但对严重的血肿和脓肿等是较好的治疗手段。

  常规治疗

  1.严格控制加重脑水肿的因素

  (1)限制水入量:水入量过大可加重脑水肿,故在最初几日,应保持轻度脱水状态,使水出量略多于水入量。一般情况下水入量可按前一日尿量加500ml计算。

  (2)控制血压;脑水肿时血压高会加重脑水肿,血压低会加重脑血液灌注不良。因此,对高血压及低血压均应纠正。

  (3)动脉氧分压控制在13.3kPa(100mmHg)以上,二氧化碳分压控制在5.3kPa(40mmHg)以下。

  (4)体温控制在32~37℃之内。动物实验证明40℃连续2小时可使冷冻性脑水肿动物脑水肿增加40%。所以利用冬眠合剂配合物理降温将体温控制在32~37℃之间,对脑水肿治疗是有益的。

  (5)纠正酸中毒,调节电解质紊乱。

  2.降低颅内压力

  (1)甘露醇;20%甘露醇250ml,静注,20~30分钟注完。降压作用可推持4~6小时,每8克甘露醇可携出水分100ml。甘露醇每6~8/小时1次。

  (2)山梨醇;用法同甘露醇。

  (3)尿素:由干会使血尿素氮升高,局部刺激性大,故目前不如甘露醇普遍。

  (4)甘油:是可以口服的降颅压药物。10%甘油每日每公斤1.2g静滴,或50%甘油每日每公斤1.5g口服,由于半衰期仅30~40分钟必须多次口服或连续静点。副作用较多,故目前使用亦不广泛。

  3.肾上腺皮质激素参考“缺血性脑血管病”。

  4.利尿剂参考“缺血性脑血管病”。

  5.醋氮酰胺可以降低颅内压力。强心糖或类药物也可以降低颅内压力。醋氮酰胺与狄戈辛合用会增强降颅内压力作用。

  6.巴比妥类药物有报道脑外伤引起的脑水肿,使用硫贲妥不仅可以降低颅内压力而且可改善大脑灌注压,对大脑损伤有保护作用。降颅压的机理:①直接影响细胞Na+的转运;②抑制糖的无氧酵解,增强糖的有氧氧化;③有抗氧化作用;④改善细胞膜对离子的渗透作用。

  7.过度换气可降低二氧化碳分压。

  8.病因治疗。

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5脑水肿的饮食和保健

  【饮食】

  1、服用中草药,根据病情的不断变化辨证论治,活血化瘀,软坚散结,扶正祛邪,改善脑部供血,

  2、饮食上以营养全面,高蛋白,高维生素,低脂低盐饮食,少吃或不吃辛辣刺激,肥甘厚腻,烧烤,腌制等食物。

  3、平时进食定时定量,合理营养为原则。多食用比如鱼,瘦肉,蛋,大豆制品,香菇,大枣等等。

  4、注意调整心理,适当的运动,这对康复都是非常有益处的。祝早日恢复健康

  5、饮食亦可以开脑窍、通经络、健脾益肾、填精益脑、强身易消化的食物为主。

  【护理】

  1、针对疾病病因及康复治疗原则治疗,做好出院指导以保疗。

  2、饮食应易开脑窍、通经络、健脾益肾、填精益脑、强身易消化的食物为主。

  3、作好心理护理

  4、定时测量患儿头部,询问有无恶心、呕吐等病史。

  5、颅内压增高时严密观察生命体征变化,特别是意识、瞳孔的变化,有无脑疝发生及颅内高压三联症(头痛、呕吐、视乳头水肿)做好特护记录,记出入量。

  6、应用甘露醇降压时一定要快速滴入,在半小时内滴完,不可漏入皮下,以防局部皮肤组织坏死。

  7、预防并发症,颅内压增高时避免搬动,头下垫以软枕头偏向一侧并抬高15~30°,及时吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通畅,昏迷时注意保护角膜,预防褥疮。

  8、危重病人做好抢救准备(器械、药品),必要时气管切开。

  9、对症护理,抽搐时通知医生给镇静剂,有缺氧指征时吸氧,高热时退热处理。

  10、指导家长或协助病员做功能训练。

  在神经外科方面,脑病疾病如颅脑损伤、颅内占位性病变、炎症、脑血管病、脑寄生虫病、脑先天性疾病等,经常继发性水肿,继发性水肿,往往关系到颅内疾病过程和预后,更具有重要的意义。在神经外科领域,如果能更多认识脑水肿的发生机理,使脑水肿得到预防与治疗,则能使颅内疾病的治疗取得更好的结果。